心中有数11：III期乳腺癌（局部晚期乳腺癌）怎么治疗？
乳腺体检和彩超、钼靶等影像学检查后，临床分期为III期的患者，远处转移的风险明显增加，为了避免分期低估，全面检查非常必要，这些检查包括但不限于多部位的彩超（除了乳腺及引流区和双锁骨上下区彩超外，还需要腹部、盆腔、甲状腺、肾脏等部位彩超检查，发现可疑转移病灶的部位需要加做CT或磁共振）、胸部CT、骨扫描和头颅磁共振检查，腋窝或锁骨上下区有异常淋巴结的需要淋巴结穿刺活检明确病理（建议粗针穿刺活检）等，经全面的病情评估，部分患者实际为IV期（晚期乳腺癌），治疗原则和方向会有所不同，详见下一章节。
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D
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会
诊
经病情的全面评估，没有远处转移，分期为III期乳腺癌的患者，包括以下情况：
1
原发肿瘤≤5cm、腋窝淋巴结转移查体固定或术后发现4～9枚转移或内乳淋巴结转移；或原发肿瘤＞5cm伴腋窝淋巴结或内乳淋巴结转移。
2
无论淋巴结是否转移，只要原发肿瘤侵犯乳腺皮肤或胸壁
3
无论原发肿瘤大小，腋窝淋巴结术后病理≥10枚转移，或腋窝淋巴结和内乳淋巴结同时存在转移，或锁骨上下区淋巴结转移。
根据原发病灶的大小和腋窝淋巴结、内乳淋巴结和锁骨上下淋巴结转移情况分为IIIA、IIIB、IIIC期（见心中有数4—乳腺癌分期），分期越晚，复发转移的风险越大（早发现、早诊断、早治疗是提高乳腺癌治愈率的关键，值得大力倡导）。
III期乳腺癌患者大部分都适合优先考虑术前新辅助治疗，新辅助治疗的目的是期望通过药物治疗使原发病灶和转移淋巴结快速缩小，达到以下目标：
01
不适合手术的患者转为适合手术；
02
不适合保留乳房的患者转为适合保乳；
03
体内药物敏感性试验，大部分患者治疗有效，疗效评价为部分缓解或完全缓解，这部分患者术后治愈的机会明显增加，即使没能达到治愈，复发转移后这些药物仍然是患者有效的治疗方法；对少部分无效的患者可以及时更换治疗方案，避免术后辅助治疗的盲目性。随着分类治疗的发展，联合方案治疗的有效率明显提高，根据分子分型给予优先选择的新辅助治疗方案，疾病直接进展率明显降低到20%甚至10%以下，因疾病进展率低，新辅助治疗相对安全，治疗有效的患者提高了手术和保乳的比例，因此增加了患者治愈和保证生活质量的机会，这正是新辅助治疗的策略得到大多数专家认可的原因。
术前新辅助治疗
适合术前新辅助治疗的HER2阴性乳腺癌患者，优先考虑蒽环类和紫杉类药物联合方案化疗（TEC或TE方案），HER2阳性患者优先考虑化疗联合曲妥珠单抗和帕妥珠单抗双靶向治疗（优先考虑TCbHP或THP方案）。评价有效的患者术前完成既定的化疗周期，病理完全缓解的患者手术后不再化疗，没有达到病理完全缓解的患者，三阴性者需要辅助卡培他滨治疗6-8周期，HER2阳性的患者需要T-DM1辅助治疗。III期患者因淋巴结有转移，需要辅助放疗。辅助内分泌治疗和辅助靶向治疗见术后辅助治疗部分。
辅助治疗
术后
III期LuminalA型的患者，评价适合手术的患者会优先手术，术后辅助化疗方案优选AC-T8周期化疗（适合新辅助治疗的患者完成新辅助治疗既定周期后术后不再化疗）；需要辅助放疗（个别高龄患者可豁免），化疗结束后开始；需要内分泌治疗10～15年（绝经前患者OFS+芳香化酶抑制剂、绝经后患者芳香化酶抑制剂），内分泌治疗可与辅助放疗同时或放疗结束后开始。
III期LuminalB型-HER2阴性的患者建议优先评估新辅助治疗适应症。直接手术的患者，术后AC-T辅助化疗8周期（适合新辅助治疗的患者完成既定新辅助治疗周期后术后不再化疗）；需要辅助放疗，化疗结束后开始；需要辅助内分泌治疗10～15年（绝经前患者OFS+芳香化酶抑制剂、绝经后患者芳香化酶抑制剂），辅助内分泌治疗可与放疗同时或放疗结束后开始。
III期LuminalB型-HER2阳性的建议新辅助治疗后手术，直接手术不做为优先选择。新辅助治疗优先选择TCbHP或THP方案，完成既定的新辅助治疗周期后手术，术后达到病理完全缓解（pCR）的患者，继续HP双靶向治疗共1年，没有达到pCR的患者，术后T-DM1辅助靶向治疗，或继续HP双靶向治疗共1年。如果已经是直接手术后的患者，术后需要AC-THP方案，化疗8周期+第5周期开始曲妥株单抗和帕妥株单抗双靶向治疗1年；需要辅助放疗，化疗结束后开始；需要辅助内分泌治疗10～15年（绝经前患者OFS+芳香化酶抑制剂、绝经后患者芳香化酶抑制剂），辅助内分泌治疗可与放疗同时或放疗结束后开始。
III期三阴性乳腺癌患者建议新辅助治疗后手术，直接手术不做为优先选择。新辅助治疗方案优先考虑TEC或TE方案（BRCA基因突变患者可考虑含铂类药物联合化疗方案），术后达到病理完全缓解（pCR）的患者，不再化疗；没有达到pCR的患者，术后单药卡培他滨辅助化疗6-8周期。已经直接手术后的患者，术后AC-T方案化疗8周期，在预防升白治疗支持下可耐受的情况下，密集化疗方案优先。需要辅助放疗，化疗结束后开始。三阴性乳腺癌患者术后不需要辅助内分泌治疗和辅助抗HER2靶向治疗。
III期HER2阳性型乳腺癌患者建议新辅助治疗后手术，直接手术不做为优先选择。新辅助治疗优先选择TCbHP或THP方案，完成既定的新辅助治疗周期后手术，术后达到病理完全缓解（pCR）的患者，继续HP双靶向治疗共1年，没有达到pCR的患者，术后考虑换用T-DM1辅助靶向治疗，或继续HP双靶向治疗共1年。已经直接手术后的患者，术后建议AC-THP方案，化疗8周期+第5周期开始曲妥株单抗和帕妥株单抗双靶向治疗1年，在预防升白治疗支持下可耐受的情况下，密集化疗方案优先；需要辅助放疗，化疗结束后开始。HER2阳性型乳腺癌患者术后不需要辅助内分泌治疗。
综上
所述
同一分期的患者，分子分型不同，治疗方案不同，治疗费用也有较大的差异，患者和家属要避免和不同病情的病友之间对比治疗方案。局部晚期乳腺癌（III期）患者因分期偏晚，复发转移的风险较早期和中期乳腺癌明显增加，最佳治疗模式和规范的综合治疗是争取治愈的关键！
END
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