Case11-:口干、纳差——长时间不适背后隐藏的危机
查房时间：
年12月2日（星期四）13:40
查房地点：
诊疗楼七层大会议室
主讲科室及专家：
血液科
张春丽
主治医师
刘辉
主任医师
协讲科室及专家：
病理科
方芳
主任医师
肾内科
王松岚
副主任医师
心内科
李莹莹
副主任医师
患者男性66岁主诉“口干8月，纳差5月，乏力1月”入院。
患者本次入院前8个月起无明显诱因出现出现口干，咽干性食物需用水送；不伴发热，无关节肿痛，无皮疹及口腔溃疡，无咳嗽、咳痰等伴随症状。于外院行唾液腺造影、胸部CT等检查后考虑“干燥综合征”,予他克莫司胶囊0.5mgbid、阿法骨化醇软胶囊0.25ugbid、硝酸毛果芸香碱片4mgtid、甲泼尼龙片4mgqd及中药（具体不详）口服治疗，但口干症状仍加重。本次入院前5个月起患者开始出现纳差，入院前1个月出现活动耐量逐渐减低，爬3层楼可出现气短；无发热、腹痛、腹泻、胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、头痛及头晕等伴随症状，因药物影响食欲，自行停用所有口服药物。后患者进一步就诊于外院风湿免疫科门诊，查自身抗体谱均（-）；查血清免疫固定电泳提示IgAκ型M蛋白（+）。为进一步诊治入我院。患者自发病以来食欲差，睡眠如常，大小便如常，近半年内体重减轻10kg。
既往史：外院心电图（年10月）提示心房颤动。个人史：否认吸烟、饮酒史。家族史：否认家族类似疾病及遗传病史。
入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压/72mmHg。皮肤粘膜无*染，结膜无苍白。舌红少苔，舌体无明显胖大。指甲表层蜕皮。全身浅表淋巴结未见肿大。胸骨无压痛。右下肺呼吸音稍低，余肺野呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心界无明显扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及额外心音及杂音。腹平坦；腹软，无压痛、反跳痛，Murphy征阴性，肝、脾肋下未触及；腹部叩诊鼓音，肝、肾无叩击痛；肠鸣音正常。双下肢无水肿。
入院后部分辅助检查、检验结果：
（一）血液检查：
全血细胞计数：血红蛋白g/L，红细胞4.69*/L，白细胞4.84*/L，中性粒细胞2.83*/L，血小板计数*/L。
血生化：钾4.0mmol/L，钠.9mmol/L，氯.2mmol/L，钙2.12mmol/L，总蛋白46g/L，白蛋白24g/L，总胆红质8.1umol/L，直接胆红质1.7umol/L，谷丙转氨酶17U/L，谷草转氨酶24U/L，尿素5.56mmol/L，肌酐91umol/L，尿酸umol/L。
凝血：凝血酶时间测定15.9s，活化部分凝血活酶时间34.5s，血浆凝血酶原时间测定10.7s，凝血酶原活动度%，国际标准化比值（INR）0.93，纤维蛋白原4.63g/L，D-二聚体定量ng/ml。
心肌损伤标记物：高敏肌钙蛋白I0.07ng/ml（参考范围0.ng/ml），肌红蛋白37.1ng/ml，肌酸激酶同工酶MB1.7ng/ml，B型钠酸肽pg/ml。
血清蛋白电泳：（参见：表1.）
表1.患者血清蛋白电泳结果
检验项目
结果
参考范围
白蛋白
48.2%
55.8%-66.1%
α1球蛋白
7.3%
2.9%-4.9%
α2球蛋白
17.3%
7.1%-11.8%
β1球蛋白
5.6%
4.7%-7.2%
β2球蛋白
16.0%
3.2%-6.5%
γ球蛋白
5.6%
11.1%-18.8%
M蛋白比例
8.9%
阴性
M蛋白定量
4.4g/L
阴性
血清免疫固定电泳：见IgA-κ型M带。
（二）尿液检查：
24小时尿蛋白定量：3.99g/24h
尿小分子蛋白：（参见：表2.）
表2.患者尿小分子蛋白结果
检验项目
结果
参考范围
尿IgG
1.54mg/dL
9.6mg/dL
尿白蛋白定量
mg/dL
3mg/dL
尿转铁蛋白
13.2mg/dL
0.3mg/dL
尿α1微球蛋白
2.07mg/dL
0.2mg/dL
尿β2微球蛋白
0.06mg/dL
1.2mg/dL
尿轻链κ
12.2mg/dL
0.75mg/dL
尿轻链λ
0.59mg/dL
0.41mg/dL
κ/λ
20.68
0.75–4.5
尿蛋白电泳：M蛋白占9.1%。
尿免疫固定电泳：见IgA-κ型M带。
（三）影像学检查：
全身骨X线平片：右额骨投影区局部低密度区；余部位未见异常。
胸部HRCT（外院）：双肺多发索条影；心包积液；冠状动脉多发钙化；双侧胸腔积液，双肺下叶膨胀不全。
胃镜（外院）：慢性非萎缩性胃炎。
肠镜（外院）：大肠黑变病；结肠多发息肉。
超声心动图：室间隔及左室后壁增厚（室间隔11mm，左室后壁11mm）；节段性室壁运动异常（左室下壁后壁基底段收缩弱）；二尖瓣三尖瓣关闭不全（轻）；心包积液（少量）；左室舒张功能减低；左室射血分数55%。
心肌磁共振：1、左室心肌平扫T1值弥漫增高，弥漫延迟强化，左、右房壁及房间隔线样延迟强化，血池强化信号减低；2、左室侧壁及下壁心肌延迟强化，局部略透壁样，伴心肌变薄，运动减低；3、室间隔心肌稍增厚；4、左室射血分数尚正常，LVEF：59.9%；5、心包少量积液，双侧胸腔少量积液。（参见：图1）
图1.患者心肌磁共振延迟钆增强检查（左室基底部短轴层面）
延迟钆增强可见心肌弥漫强化，另可见左室侧壁及下壁心肌延迟强化（白色箭头所示部分）。
（四）骨髓穿刺及病理活检：
骨髓细胞形态学：增生活跃，异常形态浆细胞占15%；
外周血细胞形态学：红细胞未见缗钱样改变，未见异常形态浆细胞。
骨髓细胞免疫分型：可见CD19（-）单克隆浆细胞占1.09%。
骨髓病理：造血组织容积比40%，三系比例大致正常，间质中见较多浆样细胞浸润，免疫组化显示Kappa（+），Lambda（-）；免疫组化：MPO（粒系），CD（红系+），CD61（巨核系+），CD34（1%+），CD（1%+），CD3（散在+），CD20（散在+），CD（浆细胞+），CD38（浆细胞+），Kappa（++），Lambda（-），CD30（-）。
（五）肾脏穿刺活检：
灰白穿刺组织3条，长0.2-0.4cm，直径0.1cm；21个肾小球，1个全球性硬化；系膜基质弥漫性增生，呈结节状，基底膜增厚；肾小管上皮细胞颗粒变性，基底膜增厚；小灶性萎缩，伴间质慢性炎细胞浸润和纤维化；小血管壁有增厚，伴红染物沉积；免疫组化：9个球，IgA（-），IgG（-），IgM（-），C3（+），C4（-），C1q（+），Kappa（+++），Lambda（-），特染：PAS（-），六胺银（-），Masson三色（+），刚果红染色（橘红色，偏振光镜下没有折光性）。（参见：图2.）
图2.患者肾脏穿刺活检部分染色高倍镜下表现
A:伊红-苏木素（HE）染色。B:免疫组织化学染色（Kappa链）。C:免疫组织化学染色（Lambda链）。D:刚果红染色。
导致患者口干、纳差、乏力的病因究竟是什么？与其血、尿M蛋白升高有何关联？现有的病史和检验检查结果能否充分支持上述判断，尚存在哪些疑问？此外患者之后的治疗过程及预后究竟如何？
敬请