上一期我们主要讲了胆囊结石的形成原因及如何预防，这次主要针对已经形成的胆囊结石，讲讲该如何治疗。门诊上，大家最关心也最常问的问题是：
1.得了胆囊结石必须手术吗？有不做手术的治疗方法吗？
2.做手术的话必须切除胆囊吗？能不能做保胆取石治疗？
我们先直接回答这两个问题，然后再做进一步解释：
1.胆囊结石无论有无症状，均建议行手术治疗，不推荐各种非手术疗法；
2.胆囊结石首选腹腔镜胆囊切除术。胆囊切开取石术（保胆取石）不是常规治疗手段，其适应症极窄，仅适合极个别病人。
在做进一步解释之前，先普及一下外科学决策的两个基本理念，正常思维下大家都可以理解，不做过多赘述：一个是祛除病因及病人获益的原则，另一个是在以上原则的前提下，再考虑能否保留功能。另外，我们要明确，病人的要求不是手术的适应症，不能盲目迎合病人的意愿而忽视上述原则！
一、胆囊结石要重视，手术治疗是首选，不推荐各种非手术疗法
门诊上胆囊结石的病人，大部分都是查体发现或症状比较轻微，因此好多病人都存在疑问：胆囊结石能不能不做手术？有没有药物或非手术治疗的方法能够去除胆囊结石？在解答这个问题之前，我们首先要了解胆囊结石的存在会给机体带来哪些隐患或并发症？我们可以把胆囊及结石想象成一个装着一堆石子的袋子，一般情况下，这堆石子是静息状态（无症状结石），但是随着体位或饮食变化，结石不会一动不动，一移动就容易出问题（图1）：比如堵塞胆囊管诱发急性化脓性胆囊炎，或者小的结石顺着胆囊管掉入胆总管，引起急性胆管炎，甚至堵塞胰管引起急性胰腺炎（胆源性胰腺炎），这几种情况处理起来都远远比单纯的胆囊结石要棘手复杂的多，手术风险也要大很多；再者，胆囊结石长期的炎症刺激，是胆囊癌发生的高危因素，我们临床上见到的胆囊癌病人，绝大部分都合并有结石，每年也总能遇到几例病人，明明知道自己有结石但是不想做手术，过了几年或十几年后发生胆囊癌，实属可惜。所以，胆囊结石无论有无症状，从祛除病因和病人获益的角度，都建议手术治疗，目的就是去除隐患，避免出现上述并发症而造成更严重的损害。
外科手术是胆囊结石目前唯一效果确切的治愈性手段，不推荐各种以祛除结石为目的的非手术疗法。药物溶石、排石治疗、体外冲击波碎石治疗、经皮胆囊碎石溶石等，已被临床证实基本无效，且危险性大。主要原因有：1.目前没有任何已知的药物能将已经形成的胆囊结石溶化掉！上期讲过熊去氧胆酸可以稳定胆汁成分，但是只适合于胆固醇结晶阶段，对于已经形成的胆囊结石是无效的。2.排石及碎石等治疗，存在巨大的风险，胆囊管迂曲狭长，以及胆总管是结石碎屑排出的必经通道，极易造成堵塞，诱发上述的各种胆囊炎、胆管炎及胰腺炎等，人为加重疾病进展并制造困难。
二、腹腔镜胆囊切除术是胆囊结石的标准治疗方法
上一期我们简单介绍了胆道系统的解剖及功能，并了解了胆囊结石形成的主要原因，可以知道绝大部分病人的胆汁成分及胆囊功能是不正常的，是胆囊结石形成的重要原因（温床学说），从外科治疗原则（祛除病因及病人获益）的角度来说，胆囊结石形成的病因不祛除，而仅仅取出结石，这只是治标不治本的方法，结石大概率还是会复发的。有研究表明，对保胆取石的病人进行长达10年的随访，结石的复发率随着时间显著增长，10年的复发率高达41%，随着时间的再延长，复发率还会更高。而且，仅仅取出结石，胆囊的慢性炎症等刺激因素仍然存在，这种保胆取石后的胆囊，仍然是胆囊癌的高危因素。另外，得了结石的胆囊其功能是不正常的，尤其是对于充满结石或萎缩性的胆囊，几乎完全失去了调节胆汁排泄的功能，不切除的话会遗留前述的各种隐患，不但对病人没有任何获益，反而徒增各种风险，得不偿失。
因此，胆囊切除是目前唯一效果确切的治愈性手段，尤其是目前腹腔镜微创手术，创伤小恢复快，是胆囊结石的标准治疗方法（图2）。医院都开展了日间手术模式，病人住院1-2天就可以出院，术后1周即可恢复正常工作，大大提高了胆囊结石治疗的效果。
那么，什么样的胆囊结石适合做保胆取石术呢？我们目前掌握的原则是：1.无症状性胆囊结石；2.术前评估能明确具体的病因并给予纠正的病人，比如遗传性球形红细胞增多症的病人，在切脾的同时合并处理胆囊结石的情况；3.单发结石且术中观察见胆囊外观及粘膜没有明显炎症或其他异常；4.病人充分获知保胆取石手术的风险、术后复发及再手术可能并同意手术。只有同时满足以上条件的病人，才考虑保胆取石的可能性。可见其适应症是极窄的，仅有极个别病人适合保胆取石手术，外科医师不能盲目的迎合病人的意愿或要求，而做不该做的手术。
综上，胆囊结石的患者，无论有无症状，均推荐行胆囊切除手术，腹腔镜胆囊切除术是首选。对于暂不接受手术治疗的无症状患者，应密切随访，如出现症状、胆囊结石相关并发症及胆囊癌危险因素时，应及时手术。
参考文献：
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