慢性咳嗽与鼻后滴漏综合征 [复制链接]

一、慢性咳嗽的病因

往往由各种基础疾病引起。但部分患者初诊时未能明确病因,咳嗽长期持续,常规治疗无效,此时应考虑以往未了解或未重视的其他病因,病因主要有：

1、咳嗽变异性哮喘(CVA)、

2、胃食道反流性疾病(GERD)、

3、和鼻后滴漏综合征(PNDS)、

4、药物(如ACEI)诱导性咳嗽

5、心理性咳嗽等。

6、另外目前有人认为微生物感染如真菌、细菌、病*、衣原体、支原体等也可能是造成长期慢性咳嗽的原因之一。

PNDS又称后鼻孔滴流综合征等,系由鼻炎性疾病引起、鼻分泌物经后鼻孔下滴所致、具有共同临床症状体征表现的症候群,它们可能存在相同的病理生理改变。引起PNDS的过敏性鼻炎、非过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎、鼻息肉病、腺样体增生、慢性咽囊炎以及慢性扁桃体炎、咽淋巴环炎、牙龈炎等都可能是慢性咳嗽的原因。儿童慢性咳嗽一般因为腺样体和（或）扁桃体炎症或肥大引起比较多见。

二、两者解剖结构的相关性

鼻、咽等与下呼吸道解剖上具有相通性,为同一气道。咳嗽反射主要由分布于咽喉、气管、支气管、肺、胸膜的受体感受刺激后通过舌咽、迷走神经传入通路进入咳嗽中枢,继而发出冲动,经迷走神经

作用于相应肌群(呼吸肌和气管平滑肌)而产生系列呼吸肌群收缩运动。咳嗽感受器属快适应感受器,分布广泛且缺乏特异性,主要位于气管后壁、气管隆突、大气道分叉处,少数位于远端小气道,呼吸性细支气管以下尚未发现神经末梢分布。此外,咽部、横膈、胸膜、食管甚至外耳道、鼓膜也有分布。咳嗽反射主要的传入神经为迷走神经,迷走神经的肺支、耳支、咽支、喉支、胃支、心和食管分支分别传导来自相应部位的刺激,舌神经、三叉神经亦参与咳嗽反射的形成。传入纤维可由有髓鞘和无髓鞘纤维组成,但主要由有髓鞘纤维发挥传导作用。传入冲动除进入咳嗽中枢进行整合外,还可刺激黏膜下腺体分泌黏液,形成对化学刺激的保护屏障,并增加气道分泌物的清除。PNDS患者鼻分泌物经后鼻孔下滴至咽喉部,反复刺激位于该部位的咳嗽感受器,从而不断地激发咳嗽反射,导致慢性咳嗽的发生。

三、两者发病机制的相关性

正常鼻腔黏膜24h约分泌ml液体,其中大部分(约ml)用以提高吸入空气的湿度,其余小部分向后流向咽部。流向鼻咽部的鼻分泌物由鼻腔黏膜中的黏液腺、浆液腺以及杯状细胞所分泌,以黏膜表面的黏液毯形式存在,正常为中性或微酸性,可分为两层,上层为凝胶层,下层为溶胶层。黏液毯的主要成分为无机盐、黏多糖、黏蛋白、溶菌酶、IgA和95%的水。PNDS状态时,鼻腔、鼻窦的黏膜及其分泌物发生改变。上皮黏膜的病理改变以局部浆细胞、巨噬细胞浸润为主,纤毛上皮脱落(鳞化),浆液腺分泌减少,杯状细胞、黏液腺分泌增多。同时鼻腔分泌物pH值改变导致纤毛运动能力下降。此时,鼻分泌物也会出现相应的变化。首先是量的变化,一般表现为增多。其次是细胞(中性粒细胞、嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞、淋巴细胞、上皮细胞)的变化,例如过敏性鼻炎鼻分泌物中噬酸粒细胞的增多以及慢性鼻窦炎中中性粒细胞的增多等;再次是各种细胞因子(白细胞介素5、干扰素等)、炎性介质(NO、sIgA、sIgE、组胺、P物质)以及蛋白酶(黏蛋白,溶菌酶,组胺酶、丝氨酸蛋白抑制酶)的改变。黏膜上皮及其分泌物的改变导致大量黏稠分泌物难以排出,刺激细菌生长,同时分泌物可以向后流至鼻咽部、咽喉部、气管支气管、消化道从而刺激各自的感受器,引起一系列的症状,其中以咳嗽最为明显。下滴的鼻分泌物可刺激咽喉部、气管支气管以及消化道可能引起各系统的并发症，如慢性咽喉炎、支气管炎等。同时可以刺激各感受器,通过鼻-肺反射、鼻-心反射等引起咳嗽、恶心、心悸等相关症状。鼻腔、鼻窦炎症性疾病时,通过下列方式产生咳嗽:①鼻及鼻窦黏膜的炎症反应直接向下呼吸道蔓延,刺激产生咳嗽。②刺激三叉神经和迷走神经反射,即鼻-肺反射和鼻-心肺反射引起咳嗽。③分泌物后流滴入咽喉部或下呼吸道,而喉黏膜、会厌、声门均为咳嗽反射极敏感地区,进而引起剧咳。④炎性介质、细胞因子和嗜酸性粒细胞所产生的强碱性颗粒蛋白等经血循环进入下呼吸道引起咳嗽。

四、两者的诊断

1、慢性咳嗽的诊断方法　

McGarvey等在年提出慢性咳嗽诊断标准为:①咳嗽为唯一或主要症状,无痰或咳少许白色黏痰。②咳嗽时间3周。③胸部X线或CT检查无异常。④非吸烟者或吸烟者戒烟

4周后仍咳嗽。⑤非ACEI治疗者,或停用4周后仍咳嗽。⑥年龄14岁。⑦近8周内无上呼吸道感染,或观察8周后仍然咳嗽者。该诊断标准现已广泛应用于临床实践。上的不同,且常与慢性咳嗽密切联系

PNDS的诊断方法。

①发作性或持续性咳嗽。②鼻炎、鼻窦炎的病史。③鼻后滴漏和(或)咽后壁黏液附着感。④检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样改变。⑤鼻窦X片或鼻窦CT示鼻窦黏膜增厚6mm或窦腔模糊不清或有液平。⑥经治疗(如鼻血管收缩剂、鼻吸入糖皮质激素、抗生素)后咳嗽明显减轻。

五、经验性治疗

PNDS引起的慢性咳嗽的治疗主要是对引起PNDS的各种原因进行治疗。鼻腔、鼻窦炎性疾病治疗原则是抗感染,改善鼻塞,使窦口开

放,促进引流,减轻炎症。对急性炎症者应用抗生素,多用头孢类或阿莫西林,用药2周。慢性鼻窦炎用药时间需3～6周。局部用药:①减轻鼻黏膜充血药物如1%麻*素或盐酸腔甲唑林,3～4滴,3次/d,但连续使用不得超过1周,长期应用会出现症状反跳及纤毛功能受损。②鼻用糖皮质激素可明显减轻鼻部炎症,可用于儿童,最常用的药物有布地奈德喷雾剂2喷,2次/d,糠酸莫美松1喷,1次/d,丙酸氟替卡松鼻喷雾剂2喷,1次/d。③色苷酸钠喷鼻剂喷鼻,2次/d。也可联合使用抗组胺药物,如盐酸西替利嗪或氯雷他定(开思亭片)10mg,每晚口服1次。口服糖皮质激素一般不超过1周。另外还可加用口服抗白三烯类如孟鲁司特钠片。对皮肤试验阳性的相应变应原浸液,以低浓度开始,少量皮下注射,逐渐增加浓度和剂量,经数月治疗后改为维持量,目的是使患者体内产生特异性IgE抗体,以阻断变应原与IgE的结合,并能降低肥大细胞、嗜碱细胞对该变应原的敏感性。鼻窦炎保守治疗无效及鼻息肉患者可行功能性鼻内镜手术,清除病变,改善鼻窦引流。

经验性治疗无效者，医院进行相关检查明确病因。密切随访，避免漏诊早期支气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病。