胆囊息肉的症状及治疗

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TUhjnbcbe - 2023/9/15 19:57:00

博法律师说

首次诊断应以确诊结果为准,确诊结果在申请保险复效之前的,不能认定纪某故意隐瞒病情。

基本案情

纪某于年9月28日在某保险公司投保人身保险1份,投保人、被保险人均为纪某,双方签订了保单,合同约定:基本保险金额元,保险期间10年,年交保费元,合同保单于年10月1日生效。后因纪某未交纳保费,涉案保单在年12月1日至年12月21日期间为效力待定状态。年12月18日纪某至某保险公司办理复效手续。纪某在《个险健康告知》中对是否曾经患有癌症、肿瘤、腺瘤、息肉、囊肿、血管瘤以及其他包块或肿物的提问,回答为“否”。《个险健康告知》的最后一段内容为:被保险人声明:本人对上述各项内容均已理解并做出了相应的如实告知,且告知内容均完整、真实,如有隐瞒或日后发现与事实不符,即使保险单签发,贵公司仍可依法解除本保险合同,不负给保险金责任。

医院初诊病史记载:“代诉诊断:喉癌。处理:建议本人门诊带来就诊。”年12月20日门急诊初诊病史记载:“初步诊断:喉癌。处理:随访。”。随后,纪某于年12月5日入院治疗,年1月10日的入院记录中记载:“主治医师首次诊断为喉恶性肿瘤”。

法院审理

《合同法》第四十一条规定:对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的,应当采用非格式条款。本案中,双方签订的《保险条款》中重大疾病保险金的概念为:若被保医院专科医生确诊首次患本合同约定的重大疾病(无论一种或多种),本合同效力终止,我们按照确诊时本合同基本保险金额给付重大疾病保险金。

纪某于年11月20日入院门诊时,门诊初步诊断为喉癌。纪某于年12月7日收到诊断报告中病理诊断为:(右声带)粘膜鳞形上皮不规则增生,伴中到重度不典型增生,小区癌变。

年12月7日出院小结的出院诊断为双侧声带息肉。年1月10日的入院记录中的主治医师首次诊断为喉恶性肿瘤。自年11月20日开始治疗、检查,医院确诊,至年1月10日确定为喉恶性肿瘤,依据双方在《阳光人寿一世安康终身重大疾病保险条款》中的约定,首次诊断应确认纪某于年1月10日才知道患有喉癌。

为此,不属于告知义务人知道或者应当知道的范围,则应由保险人承担不利后果。纪某复效申请时间为年12月18日,此时间在纪某明确知道自己患有喉癌的时间之前达20天之久,不能就以此认定纪某故意隐瞒病情。综上,纪某不具有隐瞒喉癌的行为,为此,某保险公司应赔偿纪某保险金元。

保险复效的如实告知义务

据保险实务之经验显示,寿险复效时之危险评估较投保时更为重要。实践表明,因多数属发现疾病后再申请复效,因而健康状况欠佳的人更愿意申请复效,而许多疾病并非一般体检可以查出,如不能适用告知义务之规定,显让“逆选择”有可乘之机。可见,复效时,要求投保人或被保险人重新为告知,应属必要,其目的和功能在于杜绝“逆选择”之流弊。

从复效条款设立之本旨来看,因投保人未支付到期保险费,经合理催告后逾一定期限仍未缴费的,保险人本享有契约终止权,但因考虑到投保人的缴费能力,法律赋予投保人申请复效的机会。可见,复效制度之本旨仅在缴费能力之特别考量,不得因此而否定保险人重新评估危险之权利。有学者主张,从我国《保险法》(年修订前之《保险法》,本书注)第十七条与第五十九条之关系来看,虽然将告知义务适用于复效时有超越第十七条规定之嫌,但从维护保险制度之角度考量,并无违背公序良俗,不能认定肯定说之解释违背保险法强制规定,因此建议我国保险法应增列复效时告知义务之规定。《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》(粤高法发〔〕44号)第7条规定:“保险合同订立或效力恢复时,投保人、被保险人的如实告知义务应以保险人书面(包括投保单、风险调查问卷或其它书面形式)询问为限。”

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