稿件来源：消化科
肠息肉是局部肠粘膜增生肥厚而形成的粘膜隆起样病变，说白了在大肠粘膜表面长出来的“小瘊子”。发生原因不甚明了，多出现在中年以后，50--岁以后的人群大约有25~80%的发生率。
尽管它是一种良性疾病，但已被公认为是一种重要的癌前病变。
国内外大量研究表明，约80%~95%的结直肠癌是由结直肠息肉演变而来，一般经历这个过程：
正常粘膜?增生?腺瘤形成?腺瘤癌变?原位癌?浸润、转移
理论上，只要有足够的时间，腺瘤性息肉%会发生癌变
结肠息肉约30年演变为癌前病变，5-10年演变为癌症，后浸润、转移。
这个过程是迟滞和漫长的，我们有足够的时间发现并及时切除掉，以绝后患。
肠镜下息肉的表现
结肠息肉在大多数情况下大多数没有明显的临床症状，大多都是在常规的结肠镜检查、直肠指诊或手术中发现的。
所以，肠息肉，尤其是腺瘤性息肉，就是体内的定时炸弹，理论上，只要有足够的时间，它%会癌变，如不及时发现并切除，早晚会酿成大祸。
一、常见症状（绝大多数没有症状）90%以上的肠息肉不会产生任何症状，往往在长大、癌变后才会出现，所以医生们称之为“隐匿的杀手”。
①便血
患结直肠、乙状结肠息肉可能会出现便血，通常是出现间断性的小量出血，血附于大便表面，很少引起贫血；严重时，出血量也可多达~ml。
②排便习惯改变
如果肠息肉位于结肠远端，并且体积较大的话，很容易引起便秘；有些病人也会出现腹泻、便秘交替出现的状况。
③腹痛
部分病人会出现弥漫性的腹痛，尤其是在大便时或者大便后加重。
④带蒂息肉脱出肛门
⑤肠道外症状
如果出现一些典型的肠道外症状，提示患者可能有息肉病。比如出现多发性骨瘤和软组织肿瘤，就应考虑是否患了Gardner综合征，出现皮肤黏膜色素斑应考虑是否患了Peutz-Jeghers(简称P-J)综合征。
二、肠息肉大致可以分为三类
①肿瘤性息肉
包括早期腺瘤（畸形隐窝灶）、传统腺瘤（管状腺瘤、绒毛状腺瘤、混合型腺瘤）、锯齿状腺瘤（传统锯齿状腺瘤、广基锯齿状肿瘤息肉、混合增生性息肉/锯齿状腺瘤）和杵状-微腺管腺瘤，临床上管状腺瘤患者较多。比起有蒂腺瘤，无蒂腺瘤的癌变率较高，并且如果腺瘤越大，癌变可能性越大。腺瘤中绒毛成分越多，越可能癌变。
②非肿瘤性息肉
患非肿瘤性息肉，癌变可能性较低。非肿瘤性息肉包括增生性息肉、错构瘤性息肉（如幼年性息肉、P-J综合征等）、淋巴性息肉、粘膜脱垂性息肉（肛管）炎性息肉。
③肠息肉病
如果在肠道出现数目多于颗以上的息肉，并具有肠息肉病的特殊临床表现时，我们会怀疑患者患了肠息肉病。包括：
1.家族性腺瘤病；
2.Gardner综合征；
3.黑斑息肉病(Pentz-Jeghers综合征)；
4.CronkhitCanada综合征。
值得注意的是，近些年来，随着人们生活方式和习惯的改变，肠息肉的癌变率越来越高。
腺瘤性肠息肉
三、不同的息肉癌变几率不一样①增生性息肉：最常见的一种息肉，又名化生性息肉。远侧大肠为多，较小，直径多＜1cm，表面光滑，基底较宽，单发或多发。这类息肉不发生恶变。
②炎症性息肉：又名假息肉，是肠黏膜长期受慢性炎症刺激而形成的息肉样肉芽肿，多见于溃疡性结肠炎，阿米巴痢疾及肠结核等病的病变肠道。一般也不会癌变。
③管状腺瘤：起源于直肠或结肠的良性息肉被称为腺瘤，并可进展成为癌变肿瘤。腺瘤十分常见，尤其是在50岁之后。圆形或椭圆形，表面光滑或有分叶，大小不一，直径多＜1cm，80%有蒂。此类息肉10年癌变率约1%-5%。
④绒毛状腺瘤：较少见，多为单发。以直肠最常见，其次为乙状结肠。此类息肉癌变率较高，较管状腺瘤高10倍以上，10年癌变率在43-67%。
⑤混合状腺瘤：这类癌变率介于管状腺瘤与绒毛状腺瘤之间。
四、那些息肉是高危腺瘤？具备一下3项条件之一者，就可以称为高危腺瘤：
①息肉直径≥10mm；
②绒毛状腺瘤，或混合性腺瘤中绒毛结构超过25%；
③伴高级别上皮内瘤变。
发现高危腺瘤性息肉的人，不但要及时切除，而且在切除后还要遵医嘱定期复查。
因为：
第一，即使切除了，长腺瘤的环境还在，很可能还会复发；
第二，有的切除不一定彻底，留有残端；
第三，肠镜检查不是%准确，由于清肠效果、医师经验、大肠结构的影响，很可能会漏诊。
五、那些人是肠癌的高危人群？①大便潜血阳性。
②一级亲属有结直肠癌病史。
③以往有肠道腺瘤史。
④本人有癌症史。
⑤有排便习惯的改变。
⑦有盆腔放射史
⑦符合以下任意2项者：
慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、长期精神压抑，有报警信号。
有以上任何一项者，建议在40岁以前做一次肠镜检查，并每1-3年复查一次。
腺瘤性息肉恶变模式图
结肠各段腺瘤性息肉的检出率
六、肠镜检查是发现肠息肉的首要手段1、常见肠镜检查可分为：
①普通白光内镜
主要用于发现、诊断肠息肉。
白光下观察
②染色放大内镜
染色放大内镜，是把0.2-0.4%靛胭脂溶液喷在肠息肉表面，结合放大内镜，就可以有效的观察肠息肉表变的先关分型，能够判断病变性质、浸润深度等。用过染色放大内镜，可以决定是否能进行内镜下治疗。
染色后的表现
③内镜窄带成像术（NarrowBandImaging，NBI）
能够精确的观察消化道粘膜上皮的形态，还能观察到消化道粘膜上皮血管网的形态，能够精准的鉴别肿瘤和非肿瘤性息肉。
NBI下的分型
2.肠镜能检查到哪些部位？
肠镜能观察到直肠、全部结肠以及回肠末端的肠粘膜情况。
3.做肠镜能从外观上判断息肉的性质吗？
做肠镜时，能够看到肠息肉的形态、颜色等，能从息肉表面的形态、色泽和微结构（腺管及微血管分型），非常有效的判断息肉的性质。
4.肠镜检查时发现息肉该怎么办？
如果发现息肉，无论大小、形态、多少，都需要取活检以判断性质；并择机切除；切除后定期复查。
七、如何治疗？目前常见的内镜下息肉切除术主要有勒除器息肉切除术(SS)、内镜下黏膜切除术(EMR)、分次EMR(PEMR)及内镜黏膜下剥离术(ESD)等。
镜下切除息肉示意
这些手术创伤小、恢复快，费用低廉，甚至不需要住院。
家族性结肠息肉息肉数量多，癌病风险高，多建议外科手术切除。
来源:消化学术在线
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I导读：关于胎病，历代医家多有论述，然实际运用案例和具体的方药剂量则少有记述，本文作者化繁为简，将常见胎病分为五种类型，又附诊治案例，可资参考。（编辑/魏甲奇）
“胎病论”浅议
作者/倪际外
胎病，顾名思义是阐述胎儿在胎内受某些因素影响，致生下即现病态。早在《素问·奇病论》便有“胎病”的论述，提示胎孕时期对小儿健康的影响。《幼科全书》、《幼科发挥》称之为"胎疾"。至清·陈复正《幼幼集成》，又作了整理、补充，始形成了较为全面的“胎病论”。
历代诸家所述的胎病包括了不啼、生下吐、二便不通、胎寒、胎热、胎*、胎惊（痫、搐）、盘肠气、不乳、胎*、胎肥、五软五硬、天钓、内钓等，理法方药具全，为后世中医儿科开拓了先河。其中“不啼”，系指新生儿窒息，即古人所谓“梦生”。目前抢救窒息多在产科进行，而本文所涉及的“不啼”，是指抢救复苏后又出现者。
笔者认为，胎病诸症状单独出现者较少，而往往是多种并见，临床上难以区分其主次，因而诚如中医各科，也要按“同病异治”和“异病同治”的辨证论治原则来处理。纵观前贤所述，似感繁杂，有归纳分型之必要。为了删繁就简，根据个人临床体会，认为把它分为五个类型较为妥当。但基于体质因素，小儿的稚阴稚阳及易实易虚、易热易寒的生理病理特点，病情变化错综复杂，往往多型相兼，虚实并存，寒热互见，务须临证时权衡变化。兹分述于下：
（一）胎中蕴热
主证：面赤目闭多眵，呕吐污物痰涎，二便不通，肚腹胀满，哭吵惊叫，舌质深红，苔厚，指纹紫滞。
分析：孕母过食辛热，或患热病，传予胎儿，或胎儿产时吞入羊水污物，邪热蕴积于内，致脏腑升降失常，气化不宣，内动心火，故面赤目闭多眵、呕吐、二便不通、肚胀满、哭吵惊叫；舌深红、苔厚、指纹紫滞也为内热蕴结之候。
治则与方药：清热泻火、通腑利尿。方以八正散加槟榔为主。（方略）。
八正散是清热泻火、通调二便之效方，加槟榔则导滯之功尤著。血热者加生地、丹皮清热凉血；呕吐甚者加姜半夏降逆止呕；肌*加绵茵陈、郁金清热利湿退*。（病例略）
（二）血淤气滞
主证：皮肤青紫或暗红，哭声不扬，二便不通或通而甚少，呕吐，心跳不规则，舌暗红，苔厚，指纹紫滞。还常见有白睛溢血、牙关紧急似噤、吮乳不顺之征。
分析：多见于胎盘、脐带因素所致（如前置胎盘、胎盘早剥及脐带扭转、打结、绕颈、受压、脱垂、腐烂、过短等），娩出后的青紫型窒息者。盖脐（神阙）属任脉，“任脉任一身之阴”，血属阴，而“血为气母”“气为血帅”，二者相辅相成，运行全身气血，维持人体正常生命活动。胎盘、脐带异常，势必血淤气滞，致脏腑功能失调，心血淤阻故皮肤青素或暗红、心跳不规则；升降失常故二便不通调，或上逆作吐；肺气不宣故哭声不扬；舌暗红、苔厚、指纹紫滞亦为血淤气滞之征。
笔者通过十余年的临床观察，发现胎盘、脐带异常的新生儿常具有典型的症状——白睛溢血和牙关紧急，似乎是一个综合征。白睛溢血通常呈暗红色，环绕黑睛外缘成“（”或“（）”形，约0.5~1毫米粗，2~5毫米长，严重者则形成不规则的斑块或两目皆有。牙关紧急系指儿吮乳时有似噤口之感，以指探之，上下牙关紧卡，间又放松，有异于新生儿破伤风之牙关紧闭不松。此易致乳母乳头破碎及乳痈。
陈复正《幼幼集成·脐风论证》谓脐带“八脉九窍，经纬联络，为真息往来之路，坎离交会之乡，所以谓之命蒂。”胎盘、脐带异常，血淤气滞，经络脉隧受阻，营卫不通，筋脉拘急，故牙关紧急似噤；而肝藏血，开窍于目，肺主气，白睛属肺，气血淤阻，故逼白睛络脉溢血。
治则与方药，活血行气为主，兼以通腑、开噤。以丹芍汤（自拟方）：丹参5克，赤芍3克，郁金2克，大*1.5克，木通2克，僵蚕3克，槟榔1.5克。
方取丹参、赤芍、郁金活血祛淤行气，大*破淤通腑逐秽，槟榔行气消滯，木通利水通气活血，僵蚕开噤，诸药配合，共奏活血、行气、通腑、开噤之功。舌质绛加丹皮凉血活血；呕吐甚加姜半夏止呕；青紫严重加红花、桃仁、川芎增强疗效；痰多加胆南星、牛*化痰；舌质不甚红，加桂枝通经络活血。
病例：林男，出生8小时。
一诊：过月产儿，娩出后严重窒息，就地抢救效果甚差，医院，即给氧，良久稍会啼哭，但断续不扬，邀我诊治。症见神志昏糊，吟声阵作，皮肤紫暗，二便未解，肚腹稍胀，肺部闻及痰鸣音，白睛溢血，瞳孔对光反应迟钝，舌暗红，指纹紫滞。证属血淤气滞，升降失司，痰迷心窍。
治以活血行气、通腑逐秽、化痰开窍。
丹参6克，桃仁2克，赤芍3克，郁金2克，大*2克，槟榔2克，木通3克，僵蚕2克，牛*0.3克（冲）。
二诊：昨诊后已停给氧。药后排胎粪甚多，神志清醒，啼哭声大，皮肤转红活，能吮乳，肺痰鸣音减少，唯手足心仍紫暗，尿少，舌深红，苔略厚。
前方取效，勿庸更辙，照之出入：丹参5克，桃仁2克，赤芍3克，郁金2克，木通3克，僵蚕2克，车前子6克（包），牛*0.3克（冲）。
三诊：症递减，唯胎粪未尽，尿仍少，时曲腰而啼，复以上方加理气药，服后全愈。
（三）寒凝气滞
主证：面色淡红，环口青黑，手足温和，呕吐，大便青稀，腹胀腹鸣，曲腰而啼，舌淡红，苔薄白，指纹淡青滞。
分析：多因胎禀不足并产后感寒诱发。脾胃虚弱，复为冷气所侵，气机凝滞，故面色淡红、手足温和，升降失常，故呕吐，寒为阴邪，性主收引，寒凝气滞，阳气不通，气血受阻，故腹冷痛、曲腰而啼、腹胀腹鸣；青色黑色主寒主痛，故便青稀、环口黑；舌淡红、苔薄白、指纹淡青滞亦为脾胃虚弱、寒邪凝滞之征。
治则与方药，健脾散寒、理气止痛。以《医宗金鉴·幼科》香苏饮合钱氏钩藤膏加减：紫苏2克，厚朴2克，陈皮1.5克，姜半夏2克，茯苓6克，枳壳1.5克，木香1克，制乳香1克，制没药1克。
方用紫苏发表散寒、行气宽中，厚朴、枳壳行气导滞，陈皮、半夏理气止呕，茯苓健牌补中而不壅滑，木香行气止痛，乳没散寒止痛，合而共奏健脾散寒、理气止痛之效。腹鸣而频排气者加乌药顺气降逆、散寒止痛；兼见血淤者加川芎、赤芍活血止痛。
病例：张女，出生7天。
早产儿，脐带绕颈、轻度窒息史，产后受凉颇久。常曲腰而啼，哭时肢冷，环口青黑，呕吐，大便青稀，腹胀腹鸣，频转矢气，白睛溢血，吮乳时咬母乳头，手足心略青紫，舌淡红，苔薄白，指纹淡青滞。
此寒凝气滞腹痛，治以健脾散寒、理气止痛，兼活血法淤。
苏梗2克，木香1克，制乳没各1克，乌药2克，姜半夏2克，陈皮1.5克，茯苓5克，厚朴2克，赤芍3克，川芎1克。
一剂即安。
（四）肝风内动
主证：烦躁不宁或尖声哭叫，惊惕，抽风，前囟或肿突，舌质多深红，指纹青紫滞。
分析：常见于早产儿、胎盘或脐带因素及产伤。孕妇恣食辛热或为七情所伤，传予胎儿，子乘母气。血淤气滞致气血逆乱，“气有余便是火”，更兼新生儿经脉未盛，肝常有余，易动血生风，或难产滞产损伤及脑，故烦躁、尖声哭叫、惊惕、抽风，火上攻于脑，故囟门肿突；火郁于内则舌质深红指紋青紫紧惊之征。
治则与方药治，以清热凉血、清心开窍、平肝息风。以羚羊钩藤饮加减。
生地5克，丹皮5克，羚羊尖0.3克（磨冲），牛*0.3克（冲），白芍5克，僵蚕3克，钩藤5克，胆草1.5克，甘草1克。
方以羚羊钩藤饮凉肝息风，僵蚕平肝息风止痉，牛*开窍豁痰、定惊息风，胆草清肝泻火，诸药配合，对肝风内动有良效。痰多加石菖蒲、天竹*、胆南星化痰开窍；便秘加大*攻下泄热；皮肤淤血点加犀角（磨冲），与丹、地、芍合成犀角地*汤以清热解*、凉血散淤；肌*加绵茵陈、郁金清热除湿退*。此型证情多属急重，当审其痰、热、风惊之主次轻重严谨用药。
病例：蔡男，出生17小时。
难产儿，娩出前胎粪已污染胎盘、脐带，后未续排胎粪，尿甚少，频惊惕，两度抽风，面色紫暗，右顶骨部血肿，囟门稍肿突，舌质深红，苔白厚，指纹青紫。
气血逆乱，郁而化火，更兼难产，动血生风，治以清热凉血、平肝息风、通腑泄热。
生地5克，木通2克，胆草1克，丹皮3克，羚羊尖0.3克（磨冲），钩藤3克，僵蚕2克，大*1.5克，槟榔1.5克，茯苓5克，车前子5克（包）。
服一剂，抽风止，二便通，诸症悉除。
（五）阳气衰微
主证：皮肤苍白或灰暗，不哭或哭声甚微，肌肉松弛，身冷，不乳，心跳缓弱或不齐，舌淡，苔薄白，指纹淡红或不显。若伴见嗜寐、呼吸微弱不匀、鼻翼微煽、鼻唇青、口含白沫、喉有痰声，提示新生儿肺炎。倘兼全身冰冷、四肢或臀部肌肉硬肿，则为新生儿硬肿症；更有出现昏迷、口鼻气冷、抽掣无力、似搐非搐，则为“慢惊风”，多提示新生几颅内出血或其它中枢神经紧统疾病的危重型。
分析：多见于母体虚弱者、早产儿及产伤等。气候寒冷及受凉易促使症情恶化。胎儿禀受于气不足，娩出后阳气必衰，心气推动、肺气敷布能力低下，故皮肤苍白灰暗、肌肤松驰、身冷、不哭或哭声低微、不乳、心跳缓弱不齐；舌淡、苔薄白、指纹淡红或不显亦为虚寒致气血不荣之侯。
如实邪闭肺（包括羊液吸入），则肺气失于宣降，更兼禀受肺气不足，故呼吸微弱不匀、鼻翼微煽；心肺气虚，血行淤阻，故鼻唇青；肺脾肾虚，水液代谢失调，聚而成痰上泛，故口含白沫、喉有痰声；痰闭心窍，故嗜寢。若复受寒冷，寒凝气滞，阳气不布，周身失其温煦，营卫雍滞，气血不运，则全身冰冷、肌肉硬肿。
倘脾肾阳衰极度，土弱木乘，肝木无制，或火不生土，阴霾四布，纯阴无阳，则更会兼见口鼻气冷、沉睡昏迷、抽掣无力、似搐非搐等危候，预后多属不良，应尽量争取中西配合抢救。
治则与方药，益气回阳为主。以参附汤加味。
*参5克，熟附子2克，桂枝1.5克，灸甘草1.5克。并用热水袋给患儿缓缓加温。
方以参附汤益气回阳，桂枝温经通阳化气，灸甘草益气并调和诸药。合而用之，速能振复阳气。气虚甚者加*芪补气升阳；嗜寐、口含白沫、喉有痰声加僵蚕、胆南星、石菖蒲、郁金以化痰开窍；鼻煽加杏仁、麻*平喘，麻、附并用，发中有补，表解喘定，无损于阳；如见硬肿，原方加*芪、二苓、泽泻利水消肿，助以热水袋复温，标本兼顾，取效甚捷。如系“慢惊风”，则应视其膊、肾阳衰之主次，予理中汤或固真汤。（方略）
病例：倪男，出生13天。
病史：系七个月早产几，体重1.5公斤，娩出后面色苍白，时而灰暗，目不睁开，呻吟不已，反应低下，口含白沫，呼吸微弱而断续不匀，就诊于我，诊断为未成熟儿、新生儿肺炎。因症情严重，急转省x医院，诊断相同。经住院治疗12天，无明显好转，家属丧失信心，自动出院，又来诊。
一诊：面色晄白，不乳不啼，吟声时作，全身冰冷，反应低下，口角有痰沫，呼吸微弱不匀，体温（腋下）34.5℃，心率次/分，肺部听诊不满意，舌淡红，苔薄白而润。
阳气衰微，邪复闭肺，迁延日久，恐致慢惊，急需补气回阳、温中化痰。
*参6克，熟附子2克，干姜1克，茯苓6克，淮山6克，僵蚕3克，炙甘草1.5克。日进两剂，并用热水袋加温。
二诊：已醒一次，口角痰沫消失，但仍不啼不乳，体温（腋下）35.7℃，心率次/分。病重药轻，前方加*芪5克。日进两剂，仍嘱加温。
三诊：神志稍清醒，已能吮乳啼哭，余症亦均有所减，唯哭声尚微，肌*，体温（腋下）36.20℃，心率次/分。上方去干姜予之。
四诊：症递减，舌质转红，苔白厚，喉有痰声，大便青稀。脾胃虚弱，致生痰湿，治以健脾除湿化痰。
*参6克，白术3克，茯苓6克，淮山6克，法半夏3克，僵蚕3克，胆南星1.5克，石菖蒲2克，绵茵陈5克，炙甘草1克。
其后五天，照此方随证化裁，共治疗9天，计服药11剂，诸症悉除，患儿康复。今已周余岁，发育中等，尚少羁病。
结语：拙文就婴儿初诞及窒息复苏后的常见症状的辨证施治提出个人浅见，认为胎病的许许多多症状是互相关联的，应按“同病异治”和“异病同治”的辨证论治原则来处理较为恰当。因而根据临床实践经验，把它归纳分为五个类型。其中“血淤气滞”前贤未见阐明，但临床上却较为常见，且往往兼见于其它各型。
笔者从气血、脏腑、经络的关系来寻求其理法方药，通过实践检验，颇有效果。至于其中的白睛溢血和牙关紧急，与“内钓”的“眼内有红筋斑血”及“噤口”是否吻合，尚待考证。水平有限，经验不足，谬误之处，请前辈和同志们指正。
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本文摘自《福建中医药》年02期，作者/倪际外。编辑/魏甲奇。校对/李兆祯、王青青。
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