一些知识点：
如无特殊说明，taTME通常指的是“腹腔镜辅助taTME手术”
完全经肛入路完成的taTME，英文缩写为NOTES-taTME，即“经自然腔道内镜-经肛全直肠系膜切除”，中文可以简称为“完全经肛全直肠系膜切除”
taTME手术的消化道重建常采用圆形吻合器行端-端或者侧-端吻合，亦可在直视下完成经肛手工吻合。CTRC数据库统计数据显示，术中消化道重建使用吻合器者占74.8%［7］。
CTRC数据库统计数据显示，49.6%的直肠癌taTME手术病人接受了保护性肠造口术［7］。
TaTME手术的适应证
我国专家就TaTME手术的适应证达成如下共识:现阶段,TaTME主要适用于需要准确解剖和切除中下段直肠及系膜的恶性肿瘤。
具体如下:TaTME手术用于治疗直肠恶性肿瘤的适应证应限于中低位直肠癌,尤其是低位直肠癌;对于男性、前列腺肥大、肥胖、肿瘤直径4cm、直肠系膜肥厚、低位直肠前壁肿瘤、骨盆狭窄、新辅助放疗引起的组织平面不清晰等“困难骨盆”的直肠癌病人，TaTME可能更具优势。
对于超低位以及部分低位直肠癌病人，TaTME可以和括约肌间切除术(intersphinctericresection,ISR)联合实施。
TaTME手术用于治疗结直肠良性疾病的适应证可能有[51]:
(1)中低位直肠巨大良性肿瘤，无法行局部切除者。
(2)需要行直肠切除的炎症性肠病。
(3)家族性腺瘤性息肉病。
(4)放射性直肠炎。
TaTME手术的禁忌证
TaTME手术的禁忌证为有肛门狭窄或损伤史者，余同腹腔镜辅助TME手术。目前不考虑将TaTME手术应用于高位直肠癌病人。
手术的利与弊
有利于对“神经血管束（neurovas?cularBundle，NVB）”及盆神经丛的保护［6,8］。
标本可从肛门移除，避免了腹部切口，创伤更小。
能够保证远端直肠系膜切除的完整性，以及远端切缘和环周切缘的安全性［7］
taTME手术起源于解决“困难骨盆”直肠癌病人的手术问题。但在全球范围内仍缺乏大宗的临床对照研究来证明其安全性和有效性［9-10］。
手术操作及质量控制
经腹操作采用常规腹腔镜TME手术的四孔、五孔、单孔、减孔法操作。腹腔镜探查后将小肠置于右上腹，显露肠系膜下静脉及左结肠动脉。在肿瘤近侧10cm处裸化结肠、并扎紧肠管。采用常规腹腔镜TME的手术入路处理肠系膜下血管。
解剖游离直肠系膜：前方切开腹膜返折达精囊腺或阴道后穹隆水平，直肠后方系膜游离至第3~5骶椎或尾椎水平，两侧游离至盆神经丛水平。若经腹操作在达到该游离水平之前已经很困难，可以终止经腹操作，转为经肛操作。若要经肛移除标本，则须在腹腔镜下剪裁乙状结肠系膜：在乙状结肠边缘血管弓内侧1cm处剪裁系膜；为保证经肛标本移除无张力，系膜剪裁结束后将结肠结扎处向骶骨岬远侧无张力牵拉15cm，如不能达到，则须游离结肠脾曲。
经肛操作消*并充分扩肛后，盘状拉钩牵开肛门，置入经肛手术操作平台和手术器械。连接高流量恒压气腹机，或使用普通气腹机加装简易气腔恒压装置。
置入TEM或TAMIS操作平台：对于肿瘤下缘在肛管直肠环上方的直肠癌病人，建议直接选择TEM或者TAMIS操作平台，在腔镜下完成taTME手术操作。对于肿瘤下缘位于肛管直肠环附近的直肠癌病人，可先切开内括约肌，沿括约肌间隙直视游离进入盆腔［经肛完成括约肌间切除术（ISR）后，再置入TEM或TAMIS操作平台。
荷包缝合：在肿瘤下缘1～2cm处的肠壁黏膜面，腔镜视野下使用电灼做间断的环形预标记肠壁1周，使用2-0缝线沿标记处荷包缝合直肠壁的肌层（图4），收紧荷包打结闭合直肠腔（建议在开放视野下完成荷包打结，以保证荷包缝合的气密性，图5），再次冲洗消*远端直肠腔。
经肛游离直肠系膜：在荷包缝合远端的预定切开肠壁处，使用电灼做间断的环形预标记肠壁1周（图6），逐层切开黏膜、黏膜下层、环形肌、纵行肌进入直肠周围的疏松层面（图7）。仔细辨认直肠系膜表面的微血管网与盆壁表面的微血管网，在两层之间（即TME手术的“神圣平面”）中游离（图8~10），直到与经腹操作平面会师（图11），完成全直肠系膜的切除。
标本移除与消化道重建标本移除：标本的移除途径以保护标本的完整性为标准，不要求必须经肛移除。如果经腹移除标本，建议使用耻骨上横切口或者肠造口的切口。如果经肛移除标本，建议充分扩肛，并置入保护套。
消化道重建：将圆形吻合器的钉砧置入乙状结肠断端并完成荷包缝合，经腹或者经肛将其放入盆腔；盘状拉钩牵开肛门，使用2-0缝线将直肠残端做全层荷包缝合，并置入吻合导引管，打结收紧荷包（图12）。在导引管的引导下，将圆形吻合器的中心杆通过直肠残端荷包缝合处引导进入盆腔，在腹腔镜辅助下与钉砧连接并收紧，完成肠管的端-端吻合。
对于超低位直肠癌病人，因已经接受了ISR手术，难以使用圆形吻合器重建消化道，建议在充分显露肛管的情况下，直视下完成结肠-肛管的手工吻合。
吻合完成后，经肛检查吻合口，必要时经肛加固缝合吻合口。腹腔镜下冲洗并放置盆腔引流管。视病人肛门功能的节制性以及吻合口的安全性，选择是否需要行保护性的肠造口术。CTRC数据库统计数据显示，49.6%的直肠癌taTME手术病人接受了保护性肠造口术［7］。
手术常见并发症及防治
CTRC数据库报道的taTME手术并发症发生率约为20%［7,16］。taTME与经腹TME手术的差异主要在于经肛的直肠系膜游离和消化道重建，因此，与taTME手术相关的术中并发症主要是经肛直肠系膜游离的层面错误导致的各种副损伤，而术后并发症则主要是吻合口相关的并发症。
由于解剖层面错误导致的并发症主要为尿道损伤、神经损伤和出血，罕见并发症还有CO2栓塞。
尿道损伤:国际taTME登记数据库研究报道尿道损伤发生率为0.7%～0.8%［17-18］，中国taTME手术病例登记数据库分析显示尿道损伤发生率为0.5%［7］。原因在于经肛操作时沿错误的层面游离直肠尿道肌，进而损伤尿道膜部［19］。
出血:包括黏膜下层以及痔血管的出血；其次，进入错误的解剖层面，后方和侧方的分离平面过深会引起盆壁血管损伤导致大出血，过浅则可以导致直肠系膜内的出血。此外，神经血管束（NVB）也是易出血的部位，多数发生经肛盆腔视野的2点和10点处，出血的主要原因是为了避免直肠系膜残留而过度向外侧切除所致。
避免血管损伤是CO2栓塞主要的预防措施。
术后并发症
taTME的术后并发症主要表现为吻合失败。
国际taTME登记数据库对例taTME手术的吻合分析显示，总的吻合失败率为15.7%，其中早期吻合口漏发生率为7.8%，迟发吻合口漏为2.0%，吻合口狭窄3.6%，男性、肥胖、吸烟、肿瘤巨大、糖尿病是吻合失败的高危因素［18］。
中国taTME手术病例登记数据库分析结果显示，早期吻合口漏的发生率为7.0%～7.6%，其中不使用吻合器吻合和未行预防性造口是发生吻合口漏的独立危险因素［7,16］。
年欧洲肛肠病学会（EuropeanSocietyofColoproctology，ESCP）的一项多中心研究结果显示，taTME手术后吻合口漏发生率高于腹腔镜TME手术（12.9%vs.8.9%），尤以男性病人和低位吻合为著［23］。
器械吻合失败的主要原因是直肠残端的尾侧间隙未能充分游离而导致直肠残端荷包缝合不满意，而手工吻合失败的主要原因在于缝合方式和缝线的选择不恰当［18］。
肛门功能评估：
如果病人术前存在控便功能障碍，则不适合实施taTME手术。常用的肛门功能评估方法包括量表评估和客观测量。
量表评估应用最为普遍的是Wexner便失禁评分和低位前切除综合征（lowanteriorresectionsyndrome，LARS）评分［24-25］。
Wexner便失禁评分是国内外应用最普遍的评分量表，主要评估肛门失禁的症状。该量表共有5个问题，分别评价排气失禁、稀便失禁、固体粪便失禁、使用护垫和生活方式改变。
LARS评分量表，能够较为全面反映直肠术后排便功能障碍；该量表针对直肠手术后病人常见的5种肠道症状分别设问，包括排气失禁、稀便失禁、排便次数异常、排便聚集、排便急迫。
客观测量方法包括排粪造影、盆腔MRI和直肠肛管测压等。
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