在日本研修的时候冷切还是非常流行的，无论是安全系数还是患者的修复，大伟兄那总结的非常好，近日将学习时一些圈套器的选择，给大家分享一下，给大家一起学习下，希望大家都能学习到造福更多的桑梓！
冷切除技术的操作及注意事项
推送圈套器轻压肠壁
套取息肉及周边1~3mm正常黏膜组织
收缩圈套器,机械切除套取的组织
套取的组织越大,切除阻力越大
切除不了病灶时,是否改热切?
下面是切除时方式优缺点对比
对于日本多中心的对比如下：
对于抗凝患者的对比如下：
对于有蒂息肉的尺寸与血管数量的对比
下面是各种圈套器的一些对比与选择
冷钳
1、用标准活检钳进行冷钳息肉切除术（Coldforcepspolypectomy，CFP）是切除微小（≤5mm）结直肠息肉最常用的方法。然而，据报道息肉切除不完整性比例相当高。
例1标准活检钳冷钳息肉切除术示例
图1a乙状结肠0-IIa型小腺瘤，大小2mm
图1b冷钳息肉摘除术后黏膜出血
图1c小息肉切除瘢痕，5年后腺瘤复发
图1dNBI观察
图1e注射生理盐水下息肉切除术治疗复发性肿瘤
图1f注射生理盐水下息肉切除术治疗复发性肿瘤
2、最近的一项随机研究表明，大小为1-3mm的息肉是冷钳息肉切除术的最佳适应症；可以经1或2次连续活检完全切除。
例2小息肉的冷钳息肉切除术示例
图2a横结肠3mm大小0-IIa型息肉
图2b病灶活检钳咬除
图2c病变是完全被活检钳所钳除
图2d在同一部位未发现肿瘤残留
3、中央带尖刺的活检钳可以有效地防止标本滑脱；大的或特大容量的活检钳，一次咬入较大的组织，比标准容量的活检钳大，也有助于有效的切除小息肉。
图3a大活检钳示例
图3b降结肠4mm大小0-II型息肉
图3b打开大活检钳，然后抓住息肉
图3d大活检钳钳取息肉
图3e钳取息肉后创面
4、对于服用抗血小板或抗凝药物的患者用冷钳小息肉切除术通常是安全的。
为了保证息肉被完全切除以及防止并发症发生，通过以下三种方法进行改进。
1、注射液加入靛胭脂，有助于识别息肉及残存的组织，有利于病灶被完全切除；
2、尽可能的把病灶周围1-2mm正常的黏膜包括在内，从而完整钳除息肉；
3、为防止出血，混合液可加入肾上腺素。
冷圈CSP
图4a小无蒂息肉的冷圈套息肉切除术
图4b直肠5mm大小Is型无蒂腺瘤
图4c同一病变的NBI图像
图4d10mm大小的微型椭圆形圈套器置于病变上方
图4e圈套病灶包括周围1-2mm正常黏膜
图4f切除标本保留在息肉切除部位
图4g息肉摘除术后创面
2、最近的一项随机研究表明，在内镜下对小息肉的治疗中，CSP技术优于冷钳息肉切除术，并且在完整性和操作时间方面均优于冷钳息肉切除术。
3、将息肉边缘正常黏膜包括在内，用圈套器夹住并机械横切。切取的速度要快，因为慢的横切会造成黏膜下组织大量的损伤和随后不必要的出血。
4、下一个重要步骤是将息肉切除部位的标本通过结肠镜钳道吸入。切除息肉后，应将结肠镜头指向切除部位，随后吸引。
手把手示例如何切除
横结肠处4mm大小0-IIa型腺瘤
在病灶上方圈套
圈套包括病灶周围1-2mm正常黏膜
对病变进行机械性横切
对病变进行机械性横切
息肉取出后出血
黏膜出血止血
可见息肉边缘正常黏膜的标本
3、治疗选择
根据息肉直径和肉眼型采用不同的摘除方法。
金鹏教授认为小息肉怎么切：热不如冷，钳不如圈
·对≤5mm的小息肉，推荐使用圈套器冷切除（CSP），完全切除率高，获取的组织标本充足，且并发症发生率低。（高质量；强烈推荐）
·对6~9mm的无蒂息肉，推荐CSP切除，安全性好。（中等质量；弱推荐）
——欧洲内镜学会（ESGE）年结直肠息肉切除术指南
1）能否切除干净？
由于缺乏对周围组织的电灼烧作用，冷切除有息肉残留的理论风险。
解决方法：
·仔细检查切除部位边缘，以确定是否实现根治性切除；
·扩大冷切除范围：切除息肉＞1mm边缘可获得更高的切除率，而且并没有导致延迟出血或穿孔概率升高，对于＜10mm无蒂结直肠息肉的切除安全有效；
·切缘的术中实时评估；
·切缘的术后评估。
2）对器械有没有要求？
答案是肯定的。冷切专用圈套器非常锐利，切下来的息肉边缘往往非常干净，而且创面也非常光滑。
3）术中出血怎么办？
出血较多的时候还是首选钛夹，一个钛夹把类似于残端蒂的根部夹闭即可。不要因为术中出血把热钳换上来，不然冷切除的初衷就失败了。
冷切除虽然术中出血多于热切除，但迟发性出血几乎是为0。对于冷切除的出血来说，只要术中没有明显的活动性出血，这个患者几乎就不会发生迟发性出血。
（本