惟日孜孜肝胆胰
胆囊癌虽然总体发病率不高，但是绝大多数为腺癌，侵袭性强，预后差，而且近年来发病率也越来越高。规范的外科手术可有效提高患者预后，各种分期胆囊癌的最佳外科治疗方式及原则是什么？同时，胆囊癌的危险因素有哪些，对于具有这些危险因素的患者，该如何就医？
本文将通过总结国内外最新相关指南，对这些问题进行解读。
美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）最新指南（年）
外科治疗的原则完整的RO切除是根治胆囊癌的唯一方法，首选包含胆囊切除、局限性肝切除（以IVB+V段为典型）和肝门部淋巴结清扫在内的RO切除。
如果可能，淋巴结清扫的范围应包括肝门部、肝胃韧带内和十二指肠后淋巴结，而无需常规行胆管切除。
有些病人可能需要扩大肝切除范围(超出IVB和V段)和/或胆管切除以获得R0切除，这取决于肿瘤的分期和位置、肿瘤浸润的深度、邻近器官的毗邻程度以及外科医生的手术水平。
T1a期患者单纯行胆囊切除术即可，长期生存率几乎为%。
胆囊切除联合肝切除和淋巴结切除可提高T2期及更高分期胆囊癌患者的生存率。
对于T1b期胆囊癌患者，根治性切除是否优于单纯胆囊切除存在争议。
经验性的扩大肝切除和胆管切除增加了手术并发症，而对改善预后没有帮助。
对于偶然发现的胆囊癌，如果胆囊管切缘阳性，建议在再次切除时应常规行胆总管切除。然而，有时胆囊管残端可再次切除至阴性切缘，这种情况下就不需要切除胆总管了。
扩大的肝切除术(超出IVB和V段)只在必要时进行以获得R0切除。
胆管切除应仅在有淋巴结转移灶附着于胆管和/或存在局部侵袭性和/或为了获得阴性的胆囊管切缘时进行。
可切除胆囊癌的管理所有患者在手术前均应进行胸部、腹部和骨盆的横断面成像(CT和/或MRI)，以评估是否有远处转移灶的存在。
对于原发性胆囊癌，分期腹腔镜检查（Staginglaparoscopy）可用于识别在影像学上无法发现的隐匿性转移灶。
对于偶然发现的胆囊癌（其他原因行胆囊切除，术后病理发现），如需再次手术，若存在高转移风险（低分化、T3或更高分期、非RO切除），可行分期腹腔镜检查。
当胆囊肿块诊断不明确时，建议在行确切手术切除前行术中分期和术中影像学检查。部分诊断不明确的患者，可以先行胆囊切除术，如果术中冰冻证实是胆囊癌，则可接着行确切的切除。
对所有胆囊癌患者，对有可疑远处转移的淋巴结均应行术中冰冻切片活检。
手术切除的禁忌症包括远处淋巴结转移（超出肝门部，最常见于腹腔干或主动脉旁沟）和远处转移（最常见于肝脏和腹腔）。
对于偶然发现的胆囊癌，术后病理证实为T1a期，且之前的胆囊切除为R0切除，只需定期复查。对于T1b期或更高分期的患者，建议再次切除以达到R0切除，标准的手术方式是：肝切除术+淋巴结清扫，并伴或不伴胆管切除。
对于偶然发现的胆囊癌，若需要再次切除，不必行Trocar口切除以预防种植转移。
胆囊癌合并*疸是手术的相对禁忌症，这些患者的预后一般较差，只有少数局部淋巴结阴性的病人可能受益于病灶的完整切除。
对于存在可疑胆囊肿块且合并*疸的患者，只有在可完整切除病灶的情况下才考虑手术，并建议在术前进行胆道引流以减*。
虽然没有确切的数据，NCCN指南建议对胆囊癌合并*疸的患者进行新辅助化疗。
在有局部进展的胆囊癌患者中(如区域淋巴结转移)，应考虑新辅助化疗。
目前无明确的新辅助化疗方案，可用的方案包括吉西他滨/顺铂,吉西他滨/奥沙利铂，吉西他滨/卡培他滨等。
无法切除或转移性疾病的处理对于不能切除（包括有腹腔干或主动脉旁的远处淋巴结转移）或有转移（包括远处转移，肝门以外淋巴结转移，以及广泛的肝门受累导致的*疸或血管包绕）的患者，建议术前评估和活检以明确诊断。
所有活检组织都建议行微卫星不稳定性（microsatelliteinstability，MSI）和/或错配修复（mismatchrepair，MMR）检测，因为错配修复缺陷(mismatchrepairdeficiency，dMMR)患者可能受益于程序性死亡受体-1(PD-1)阻断剂，如派姆单抗（K药，pembrolizumab）。
目前对于这些患者的治疗包括：临床试验；基于氟嘧啶或吉西他滨的化疗；氟嘧啶放化疗；放疗；MSI-H/dMMR肿瘤行K药免疫治疗；最佳的支持治疗。
对于合并*疸的无法手术或转移性胆囊癌患者，胆道引流术是一种合适的姑息治疗方法，如果技术上可行，应在实施化疗前进行。
中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）、中华医学会外科学分会胆道外科学组等国内专业组织发布的胆囊癌外科治疗相关指南
以上TNM分期以第八版AJCC分期为准。
建议术中先行第16组淋巴结的活检，如快速冰冻病理学检查结果阳性，则表明存在远处转移，应放弃根治性切除手术。
术中为获取肿瘤的精确分期，应清扫至少6枚淋巴结。
对于术前评估为T3期及以上胆囊癌，因容易发生腹膜、肝脏远处转移，可考虑先行腹腔镜探查，以避免不必要的开腹手术。
胆囊管癌泛指肿瘤中心位于胆囊管的恶性肿瘤。
术前新辅助化疗：
a.术后诊断的胆囊癌，当12c组淋巴结阳性时，二次术前建议行新辅助化疗。
b.对于局部进展期胆囊癌［侵犯肝脏和（或）淋巴转移］，可考虑行新辅助化疗。
c.目前胆囊癌新辅助化疗仍为探索性研究，用于确定标准方案或明确获益的临床数据有限。
术后辅助化疗：T2期以上、淋巴结阳性或R1切除的患者可以从辅助化疗中获益。推荐的方案有卡培他滨单药、吉西他滨联合奥沙利铂、吉西他滨联合替吉奥等。
第八版美国癌症联合委员会(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)胆囊癌TNM分期
区域淋巴结包括胆囊颈部（12c组）、胆总管旁（12b组）淋巴结、门静脉后方（12p组）、肝总动脉旁（8组）、肝固有动脉（12a）、胰头后上方（13a组）、肝门部（12h）淋巴结。
胆囊癌的预防
胆囊癌危险因素包括：胆囊结石、胆囊息肉、胆囊慢性炎症、“保胆取石”术后胆囊、胰胆管汇合异常、胆囊腺肌症、胆道感染、肥胖与糖尿病、原发性硬化性胆管炎、化学暴露（*曲霉*和镍、镉、铬等重金属）、炎症性肠病和吸烟等。这些人患胆囊癌的概率明显高于一般人群。
对于具有这些危险因素的患者来说，首先要改变不良的生活习惯，如戒烟、避免化学暴露等。其次，预防性的胆囊切除也极其重要。
一旦具有上述危险因素，就应咨询专科医生，评估手术指征，决定是否需要行胆囊切除术。特别是对于无症状的胆囊结石或胆囊息肉，一定不能置之不理。另外，胆囊癌发病率随年龄增长呈上升趋势，且女性胆囊癌发病率是男性的2~6倍。对于年龄较大且无症状的女性胆囊结石患者，需要更加引起重视。
对于目前无手术指征者，医院肝胆胰外科或普通外科就诊，行超声和肿瘤标志物等检查，进行密切随访。
参考文献：
1.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines?).HepatobiliaryCancers.
Version5.—August4,
2.CSCO胆道系统肿瘤诊断治疗专家共识(年版).CSCO胆道肿瘤专家委员会.临床肿瘤学杂志年9月第24卷第9期.
3.胆囊癌诊断和治疗指南（版）.中华医学会外科学分会胆道外科学组中国医师协会外科医师分会胆道外科专业委员会.中华外科杂志年4月第58卷第4期.
——end——
惟日孜孜肝胆胰
扫描加